Avaliação da efetividade do serviço de telefarmácia para idosos frágeis usuários de varfarina
Effectiveness of the telepharmacy service for frail older adults on warfarin
Resumo
Estudo quasi-experimental do tipo antes e depois com grupo único de indivíduos, realizado entre janeiro/2020 e abril/2022, com objetivo de investigar o perfil de utilização, a efetividade e a segurança da varfarina entre idosos acompanhados em ambulatório de geriatria, bem como o impacto de um serviço farmacêutico de telemonitoramento. A proporção de idosos com a Razão Normalizada Internacional (RNI) dentro da faixa-alvo foi comparada antes e depois da oferta do serviço por meio do teste de qui-quadrado de Pearson. Foram incluídos 53 idosos, maioria feminina (66,0%), média de idade de 78,1 anos e média mensal de 49,7 telemonitoramentos. Identificou-se que após a oferta do serviço a proporção de idosos com RNI na faixa-alvo aumentou (de 50,9% para 64,1%; p = 0,022). O serviço farmacêutico de telemonitoramento de RNI impactou positivamente, destacando a importância do acompanhamento de idosos usuários de varfarina para obtenção de uma farmacoterapia efetiva e segura.
Palavras-chave: Anticoagulantes. Assistência farmacêutica. Idoso fragilizado. Telemonitoramento. Varfarina.
INTRODUÇÃO
Os idosos convivem com múltiplas doenças crônicas, apresentam maior necessidade de recorrer a serviços de saúde e demandam mais medicamentos. Além disso, com o envelhecimento populacional em curso e a ampliação do acesso ao medicamento, a tendência é aumentar a utilização deles por essa população1.
O uso de medicamentos entre esses indivíduos está associado ao desenvolvimento de eventos adversos, pois eles passam por alterações fisiológicas que levam a modificações na farmacocinética e na farmacodinâmica dos fármacos empregados. Essas pessoas geralmente apresentam várias doenças crônicas e utilizam múltiplos medicamentos2,3.
Existem medicamentos que aumentam consideravelmente o risco de eventos adversos na população idosa, com destaque para aqueles com baixo índice terapêutico e que demandam monitoramento frequente, como os anticoagulantes. Essa classe em geral serve para a profilaxia primária e secundária de eventos tromboembólicos, uma das principais causas de morte no mundo4. Pessoas com idade superior a 75 anos possuem alto risco para quadros eventos cardiovasculares, como acidente vascular encefálico isquêmico. Embora se saiba que o envelhecimento e a multimorbidade predispõem a quadros hemorrágicos, o uso desse fármaco nessa população ainda é relevante, apesar dos riscos potenciais5.
A varfarina é um anticoagulante efetivo para a prevenção de eventos tromboembólicos e amplamente utilizado no Brasil para várias indicações, especialmente entre pacientes idosos, apesar da introdução de anticoagulantes orais de ação direta6-9. Entretanto, seu uso requer um manuseio adequado, visando a um controle dentro da faixa terapêutica desejada, além de prevenir episódios tromboembólicos ou hemorrágicos. Fatores como variabilidade individual da resposta ao medicamento e múltiplas interações com fármacos e alimentos (em especial, aqueles que contém vitamina K) dificultam o manuseio10,11.
Dessa forma, a monitorização do uso da varfarina é imprescindível à promoção da saúde, sendo realizada por meio da Razão Normalizada Internacional (RNI)11,12. A variação de valores de RNI pode ser ainda maior entre idosos, reforçando a necessidade de sua monitorização ainda mais criteriosa13. Nesse contexto, serviços de monitorização do uso de varfarina têm sido implementados em diversos contextos no Brasil e no mundo, e sua efetividade já foi demonstrada14-20.
A telemedicina e a telessaúde possuem resolução aprovada pela Organização Mundial da Saúde desde 2005, no entanto passaram a compor os serviços de saúde de maneira mais robusta e ganhou notória visibilidade com a pandemia de Covid-1921. Em cenário internacional, alguns estudos utilizaram serviços de telemedicina combinados com uso de aplicativos para monitorar pacientes usuários de anticoagulantes22-24. Do ponto de vista nacional, apenas um estudo brasileiro descreveu a utilização do telemonitoramento para fazer a gestão de pacientes idosos usuários de anticoagulantes orais25.
Recentemente, o Conselho Federal de Farmácia aprovou resolução que define a telefarmácia como o exercício da farmácia clínica realizada por tecnologia da informação e de comunicação, de forma remota, síncrona ou assíncrona, com o objetivo de fazer promoção, proteção, monitoramento, recuperação da saúde, prevenção de doenças e de outras dificuldades de saúde, bem como para a resolução de problemas da farmacoterapia, para o uso racional de medicamentos e de outras tecnologias em saúde (CFF, 2022)26.
Nesse sentido, o presente estudo tem o objetivo de investigar o perfil de utilização, a efetividade e a segurança de varfarina entre idosos frágeis acompanhados em um ambulatório de geriatria da saúde suplementar em Belo Horizonte, Minas Gerais, bem como o impacto de um serviço farmacêutico de telemonitoramento de RNI.
MÉTODOS
DELINEAMENTO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo quasi-experimental do tipo antes e depois com grupo único de indivíduos. Esse tipo de estudo é recomendado pela Organização Mundial da Saúde para avaliação de serviços de mundo real27.
LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado em um ambulatório de geriatria da saúde suplementar situado na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais, que atende ao público idoso (idade igual ou superior a 60 anos, conforme legislação no Brasil)28. Estão sob os cuidados da equipe de saúde desse local mais de 4 mil idosos que possuem convênios com planos de saúde.
A equipe multidisciplinar é composta por geriatras, cardiologistas, nefrologistas, endocrinologistas, psiquiatras e médicos de família e comunidade, enfermeiras, farmacêuticos, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos. Com abordagem holística, horizontalizada e integral, o acompanhamento dessas pessoas é feito por meio de consultas, telemonitoramento, grupos terapêuticos e reuniões de matriciamento.
O SERVIÇO AMBULATORIAL DE MONITORAMENTO DE RNI
O serviço ambulatorial de monitoramento de RNI foi desenvolvido com o objetivo de ajudar os pacientes em uso de varfarina e que necessitam realizar exames regularmente para verificar se o RNI está dentro da faixa terapêutica estabelecida. A implementação do serviço se deu em quatro etapas, e a última representou o momento em que o acompanhamento começou. Nessa etapa, que teve início em janeiro de 2020, o farmacêutico se comunicou com todos os idosos em uso de varfarina para monitorar seus parâmetros de efetividade e segurança. Esse atendimento se deu exclusivamente por telefone, e todos receberam pelo menos um contato para telemonitoramento mensal. Nesse trabalho, foram feitas perguntas sobre: valor do RNI e data do exame; rotinas e hábitos alimentares; uso de outros medicamentos (como inclusão ou desprescrição); e uso de bebidas alcoólicas.
Também foi solicitado aos pacientes/cuidadores o envio dos resultados de exames de RNI, os quais foram registrados em prontuário. Caso o farmacêutico identificasse valores alterados (fora da faixa de 2 a 3), o ajuste da dose era providenciado conforme necessário, em parceria entre o farmacêutico e o médico assistente.
POPULAÇÃO DO ESTUDO
Foram incluídos no estudo 53 pacientes idosos (idade igual ou superior a 60 anos) usuários de varfarina atendidos no ambulatório de geriatria de janeiro de 2020 a abril de 2022 e que apresentaram pelo menos dois exames de RNI no período.
COLETA DE DADOS E VARIÁVEIS
Toda a coleta de dados foi realizada retrospectivamente por meio de relatórios gerados pelo sistema eletrônico “LifeCode – Inteligência & Saúde”, no qual são registradas as informações referentes aos pacientes atendidos na instituição. Foram coletados os seguintes dados documentados na avaliação inicial dos idosos: idade, sexo e IVCF-20 (Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional-20). Outros, relativos a qualquer internação ocorrida por eventos tromboembólicos ou hemorrágicos no período de estudo, ainda foram obtidos.
Informações sobre o uso de varfarina, incluindo posologia completa e indicação terapêutica, também foram colhidas para todos os pacientes, além do primeiro e último valores de RNI documentados no período de estudo.
ANÁLISE DE DADOSUma análise descritiva dos dados demográficos e de saúde de todos os idosos foi feita pela determinação das frequências absolutas e relativas das variáveis qualitativas, e médias e desvio-padrão para as quantitativas.
A frequência e a causa das internações ocorridas por eventos tromboembólicos ou hemorrágicos foram descritas para o período antes e depois da inserção no serviço ambulatorial de monitoramento de RNI.
O uso de varfarina foi relatado conforme a concentração utilizada e a frequência de uso. Os valores de RNI iniciais (primeiro valor documentado em prontuário para o período de estudo) e finais (último valor documentado) foram descritos conforme sua média e desvio-padrão. Além disso, determinou-se a frequência dos valores abaixo, dentro ou acima da faixa-alvo de RNI estabelecida para os idosos, que foi definida ora entre 2 e 3 (meta menor), ora entre 2,5 a 3,5 (meta maior), de acordo com o perfil clínico do paciente.
As proporções de idosos com valor de RNI dentro da faixa-alvo antes e após o serviço de telemonitoramento foram comparadas utilizando-se o teste de qui-quadrado ou teste de Fisher. Um nível de significância estatística de 5% foi adotado. Todas as análises estatísticas se realizaram com o uso do programa Stata®, versão 12.0.
ASPECTOS ÉTICOS E LEGAISO presente estudo faz parte do projeto “Perfil de uso de medicamentos e desprescrição em um ambulatório”, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFMG no dia 30 de novembro de 2021 sob número de registro CAAE 52595821.1.0000.5149.
RESULTADOS
Participaram da pesquisa 53 idosos, e observaram-se predomínio de pacientes do sexo feminino (n = 35; 66,0%), média de idade de 78,1 ± 8,8 anos (mínimo = 62 anos; máximo = 99 anos) e valor de IVCF-20 médio de 18,5 ± 5,6 (mínimo = 12; máximo = 37). A principal indicação para o uso de varfarina foi fibrilação atrial (n = 26; 49,0%), seguida de tromboembolismo venoso (n = 11, 20,7%) (Tabela 1).
Quanto ao perfil de utilização da varfarina, a maioria dos idosos fazia uso do medicamento na dose de 5 mg, com frequência de uma vez ao dia, todos os dias da semana (n = 35; 66,0%). A segunda dose mais utilizada foi de 2,5 mg administrada uma vez ao dia em todos os dias da semana (n = 12; 22,6%) (Tabela 2).
O telemonitoramento de todos os idosos usuários de varfarina ocorreu mensalmente, no entanto nem toda tentativa obteve sucesso. Sendo assim, foram realizados 1.392 telemonitoramentos efetivos (média mensal de 49,7).
No início do período de estudo, o RNI médio identificado foi igual a 2,4 ± 0,8 (mínimo = 1,0; máximo = 4,5), ao passo que no final, essa média foi igual a 2,6 ± 0,8 (mínimo = 1,4; máximo = 6,0). Antes da implementação do serviço de telemonitoramento ambulatorial, a maioria dos idosos apresentavam o RNI dentro da faixa-alvo (n = 27; 50,9%), seguidos daqueles com valores abaixo da faixa-alvo (n = 20; 37,7%) e dos que tinham valores acima da faixa-alvo (n = 6; 11,3%). Já no final do acompanhamento, 11 participantes apresentavam valores de RNI abaixo da faixa-alvo (20,8%), e 8, acima da faixa (15,1%). A proporção de pessoas com valor de RNI dentro da faixa terapêutica desejável aumentou para 64,1% (n = 34), diferença considerada estatisticamente significativa (p = 0,022) (Tabela 3).
No período prévio à inserção no serviço ocorreram duas internações relativas a eventos tromboembólicos (um caso de trombose venosa profunda e outro de trombose venosa profunda associada a tromboembolismo pulmonar). Após a inserção no serviço aconteceu uma internação decorrente de uma hemorragia digestiva alta, e outra, por acidente vascular cerebral.
DISCUSSÃO
O presente estudo demonstrou o aumento na proporção de idosos com valores de RNI dentro da faixa terapêutica e diminuição de valores extremos após a inserção do monitoramento ambulatorial; tal aumento foi considerado estatisticamente significativo. Essa diferença demonstra que o serviço de telemonitoramento ambulatorial de RNI impactou positivamente os idosos, reduzindo o risco de ocorrência de algum evento tromboembólico ou hemorrágico. Esse resultado é especialmente relevante quando se leva em conta um grupo de idosos com média de idade e de IVCF-20 elevadas, demonstrando um perfil de fragilidade mais complexo.
Dessa forma, pode-se afirmar que o acompanhamento mais próximo do paciente usuário de varfarina possui potencial positivo significativo, principalmente por se tratar de um medicamento que pode ser perigoso e que demanda ainda mais cautela no seu uso, sobretudo entre idosos. A literatura internacional afirma que o farmacêutico inserido na equipe multiprofissional é responsável por promover saúde, agregar qualidade na assistência prestada e fundamental para melhorar o gerenciamento da terapia medicamentosa e o controle da anticoagulação em usuários de anticoagulantes17,29-31.
O serviço de telemonitoramento farmacêutico foi realizado no período da pandemia de Covid-19, em que o cuidado voltado a pacientes idosos foi extremamente desafiador, visto que essa população é considerada de risco para o desenvolvimento de casos mais graves da doença. Ele já se mostrou efetivo no gerenciamento de pacientes com doenças crônicas, com resultados significativos32. No entanto, trata-se do primeiro estudo que avalia o impacto de um serviço de telemonitoramento farmacêutico de RNI em um ambulatório de geriatria. Estudos nacionais e internacionais também identificaram avanços positivos com serviços similares em outros cenários.
Pesquisa realizada em um hospital americano também evidenciou o impacto do protocolo de manejo do uso de varfarina implementado e executado por farmacêuticos. Identificou-se que a porcentagem dos valores de RNI dentro da faixa terapêutica aumentou de 27,8% para 38,5%33.
Outro trabalho, desenvolvido no Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), registrou risco aumentado de algum evento tromboembólico ou hemorrágico antes do acompanhamento pelo farmacêutico34. Uma revisão da literatura realizada sobre o acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes ambulatoriais em uso de varfarina revelou uma variação de 60,0% a 88,0% dos valores de RNI dentro da faixa terapêutica daqueles atendidos em ambulatórios de anticoagulação e monitorados por uma equipe multiprofissional, incluindo o farmacêutico. Além disso, também identificou que a frequência de valores de RNI acima da faixa é reduzida para os pacientes desses ambulatórios com equipes multiprofissionais10.
Trabalho desenvolvido na Colômbia demonstrou benefícios após a implementação de monitoramento de pacientes usuários de varfarina, dentre os quais a redução das taxas de RNI fora da faixa terapêutica e de complicações hemorrágicas (diminuição dos atendimentos de emergência e menos hospitalizações por ano)35.
Alguns desafios enfrentados no serviço podem ter minimizado seu impacto. Em primeiro lugar, destaca-se o fato de que, mesmo com o esforço de comunicação por parte do farmacêutico, muitos pacientes (20,0% a 30,0%) não enviaram os resultados dos exames dentro do período proposto, necessitando de mais contatos por parte desse profissional.
A disponibilidade dos pacientes e/ou responsáveis pelo cuidado em atender o telefone também é um fator que pode ter interferido na ausência de respostas mais significativas. Quando a ligação telefônica não podia ser atendida e era solicitado retorno ou realizada nova tentativa de contato, nem sempre esse retorno acontecia. Portanto, novos resultados de exames e/ou informações complementares, como novos medicamentos incluídos na farmacoterapia (ou mesmo suspensão de outros) e alterações de hábitos alimentares, que eram dados relevantes para registro durante o acompanhamento, não puderam ser coletados e consequentemente não contabilizados para avaliar se alguma modificação no valor de RNI poderia ser explicada por essas causas.
Entretanto, mesmo diante das limitações características de um serviço de mundo real, o monitoramento possibilitou a obtenção de resultados positivos, evidenciando seu potencial de proporcionar melhor efetividade e segurança no tratamento com varfarina no ambulatório de geriatria estudado. Além disso, o acompanhamento farmacoterapêutico favorece a qualidade de vida dos pacientes e, no presente estudo, demonstrou-se um grande aliado para o alcance de resultados favoráveis, semelhantes aos achados por Cope et al. durante a pandemia de Covid-19.36
Quando se fala em promoção da saúde para idosos usuários de varfarina, considera-se que um melhor controle do RNI representa uma estratégia fundamental na prevenção de eventos tromboembólicos e sangramentos, propiciando menor risco de hospitalizações por essas causas. Nesse sentido, o presente trabalho também reforça o papel do farmacêutico, inserido em uma equipe multiprofissional, como promotor de saúde no que tange, principalmente, à correta orientação para idosos frágeis usuários de anticoagulantes orais em nível ambulatorial.
Do ponto de vista prático, o serviço de telemonitoramento possibilitou melhora dos valores de RNI e ampliação do cuidado farmacêutico. Além disso, mostrou-se capaz de garantir acesso à informação, à educação em saúde e à resolução de problemas relacionados à farmacoterapia de forma mais rápida.
As limitações encontradas durante o acompanhamento podem explicar a ausência de resultados mais expressivos e servem de modelo para que, em outros estudos e/ou serviços de telemonitoramento, possam ser criadas estratégias, na tentativa de minimizar a influência dessas limitações.
CONCLUSÃO
O impacto positivo que o serviço de telemonitoramento farmacêutico em um ambulatório de geriatria apresentou é comprovado pelo aumento do número de pacientes que apresentavam, ao final do período analisado, valores de RNI dentro da meta terapêutica estabelecida. Dessa forma, observam-se também a importância e a responsabilidade atribuída ao farmacêutico na promoção da saúde, evidenciando a necessidade do acompanhamento farmacoterapêutico com o intuito de se obter uma farmacoterapia mais efetiva e segura, principalmente nos casos de uso de medicamentos mais complexos e que apresentam estreito índice terapêutico.
Portanto, abrem-se oportunidades para que esse profissional esteja presente ao longo do tratamento junto aos demais membros da equipe multiprofissional, com vistas a alcançar os objetivos delineados e sendo responsável também por contribuir na excelência da assistência prestada aos pacientes e melhorar a qualidade de vida deles.
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