Reação cruzada e coinfecção por DENV e SARS-CoV-2 no Brasil: uma série de casos

Cross-reaction and co-infection with DENV and SARS-CoV-2 in Brazil: a case series

Resumo

A Co circulação de Dengue e COVID-19 representa uma séria preocupação médica: embora ambas as doenças tenham achados clínicos e laboratoriais semelhantes, elas exigem um manejo clínico diferente. O objetivo deste estudo foi relatar três casos de suspeita de coinfecção entre o SARS-CoV-2 e o vírus da dengue (DENV) com base em evidências clínicas e laboratoriais. No entanto, apenas um paciente foi confirmado laboratorialmente por RT-qPCR positivo para SARS-CoV-2 e ensaio rápido repetido e ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA) para DENV. Os outros dois casos foram resultados sugestivos de reação cruzada com ELISA negativo. Todos os três pacientes se recuperaram favoravelmente. Isso destaca a importância do diagnóstico preciso e oportuno, principalmente em países endêmicos de dengue, onde a prevalência de reatividade cruzada pode ser elevada.

Palavras-chave: COVID-19. Reação cruzada. SARS-CoV-2. Vírus da Dengue.

INTRODUÇÃO

Em 5 de maio de 2023, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou o fim da COVID-19 como uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional¹. No entanto, o agente causador da doença, o vírus SARS-CoV-2, continua a evoluir com novas variantes que comprometem a eficácia das vacinas e das terapias baseadas em anticorpos, disponíveis atualmente².

No Brasil, com a introdução das duas doses da vacina contra a COVID-19, houve diminuição no número de casos, internações e mortes por COVID-19; no entanto, outras doenças voltaram ao cenário nacional como a dengue. Atualmente, o país vivencia uma epidemia de dengue com 1.530.940 de casos notificados (taxa de incidência de 753,9 casos por 100.000 habitantes) e 946 mortes confirmadas³. Embora a dengue seja uma doença sazonal e periódica, acredita-se que a pandemia de COVID-19 refletiu em um aumento do número de casos devido a atrasos e subnotificações, resultante da mobilização das equipes de saúde e vigilância epidemiológica, bem como da alocação da maior parte dos recursos de saúde no combate ao coronavírus ^4,5.

Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), 2023 teve um registro histórico de casos de dengue, com mais de 4 milhões de novos casos, sendo  o Brasil  o país com maior número de casos e maior número de casos graves. Diante disso, em 2023, a OPAS emitiu um alerta epidemiológico sobre a circulação sustentada da dengue nas Américas e seu impacto nas áreas endêmicas, reforçando a necessidade de medidas preventivas e a intensificação de ações para preparar os serviços de saúde. A agência também desaconselhou o uso de testes rápidos (NS1 e/ou anticorpos) devido à sua baixa sensibilidade, o que pode interferir no diagnóstico oportuno da infecção e no manejo adequado do paciente⁶.

A dengue e a COVID-19 são doenças difíceis de distinguir porque compartilham algumas características clínicas e laboratoriais; além disso, o paciente pode apresentar uma  coinfecção, que pode levar ao subdiagnóstico de um dos agravos⁷. Em Singapura, Yan et al. (2020) observaram que pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 foram diagnosticados erroneamente com dengue por meio de teste rápido, evoluindo para quadros clínicos mais graves⁸.

As consequências clínicas da coinfecção ainda não são claras, sendo necessários mais estudos que conscientizem profissionais de saúde sobre essa possibilidade. Morais, Neto e da Silva (2022)⁹ enfatizaram que as arboviroses continuam sendo um grande desafio para gestores e profissionais de saúde, principalmente em anos epidêmicos, por isso estudos epidemiológicos são essenciais para ajudar a compreender os problemas enfrentados, bem como possíveis interferências, lembrando que o diagnóstico oportuno é essencial para o manejo adequado do paciente.

Aqui, descrevemos três casos de pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 que tiveram teste rápido de dengue reativo. Tratou-se de um inquérito aleatório, com  amostragem  por conveniência, para o qual consideramos o tempo de sintomas da COVID-19 superior a 10 dias, pois o objetivo seria  avaliar a reação cruzada de anticorpos entre as duas doenças. Este estudo foi aprovado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Maringá (Protocolo 4.696.822).

RELATOS DOS CASOS

O primeiro caso é uma mulher de 56 anos, sem histórico de contato com indivíduos positivos para SARS-CoV-2, que se apresentou ao Hospital Universitário de Maringá (HUM) no dia 25 de janeiro de 2021, com espasmos musculares dolorosos. Permaneceu internada no setor  clínica médica geral por 9 dias, quando foi transferida para a ala COVID do HUM, após queixas de tosse, cefaleia, hipoxemia, coriza e odinofagia com início de dois dias. A tomografia de tórax mostrou presença de infiltrado periférico em vidro fosco e o RT-PCR foi positivo para SARS-CoV-2.

A paciente era portadora de diabetes mellitus não dependente de insulina e relatava cansaço apresentando saturação de O₂ de 92-95% e necessitando de suporte de oxigênio de baixo fluxo. Não apresentava artrite, lesões cutâneas, úlceras orais ou alterações farmacológicas. Outros resultados laboratoriais mostraram queda de hematócrito (29,8%) e hemoglobina (9,6 g/dL), neutrofilia com desvio à esquerda e linfopenia nos primeiros 5 dias de internação, com recuperação progressiva. Não houve outros sinais de extravasamento plasmático, sangramento, choque ou outras complicações (Tabela 1). Além disso, outros parâmetros laboratoriais, como dímero D (1.844 ng/mL FEU) e proteína C reativa (PCR) (24,9 mg/dL), estavam anormais. Um novo teste rápido de dengue (Dengue Duo ECO teste, ECO Diagnostic LTDA) foi positivo para dengue IgM e IgG no 23º dia de internação (17º dia do início dos sintomas respiratórios). A mesma amostra apresentou resultado positivo para IgM anti-Dengue por ELISA de captura de IgM (PanbioTM Dengue IgM Capture ELISA, Abbott Diagnostics Korea Inc.). A paciente sobreviveu e recebeu alta.

O segundo caso foi de um homem de 42 anos que apresentou febre contínua há 14 dias, além de mialgia, artralgia e tosse. Os sinais vitais estavam normais na admissão e os exames de sangue iniciais mostraram linfopenia (520,4/mm3) e níveis ligeiramente elevados de aspartato aminotransferase (AST, 69 U/L) e alanina transaminase (ALT, 60 U/L). Outros parâmetros laboratoriais, como dímero D (606 ng/mL FEU), PCR (6 mg/dL) e radiografia de tórax, estavam anormais. Um teste Dengue Duo ECO duplicado realizado 19 dias após o início dos sintomas foi positivo para IgM anti-dengue e negativo para IgG anti-dengue. O ensaio PanbioTM Dengue IgM Capture ELISA foi negativo para a mesma amostra. Ainda, foram realizados o teste rápido de antígeno do SARS-CoV-2 e o RT-qPCR (GENEXPERT-CEPHEID) a partir de amostras de swab da nasofaringe, que foram positivos. O paciente foi diagnosticado com COVID-19 e recebeu alta no 6º dia de internação.

O último paciente foi um homem de 57 anos que deu entrada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do HUM no dia 25 de janeiro de 2021 após piora do quadro respiratório, com SaO2 86%, pressão arterial de 150x90, frequência cardíaca de 110, e afebril. No dia da admissão, os resultados laboratoriais mostraram hiperglicemia, lactato elevado, gama-GT, dímero D alterados (1.038 ng/mL FEU), linfopenia (5%), neutrofilia (91%) com desvio à esquerda, queda de hemoglobina (9,1 g/dL) e queda do hematócrito (28,1%). A contagem de plaquetas estava normal. O RT-PCR realizado 17 dias após o início dos sintomas confirmou a infecção pelo SARS-CoV-2 e a radiografia de tórax revelou padrão indeterminado para pneumonia de etiologia viral. Ele testou positivo para IgM/IgG usando um teste Dengue Duo ECO em duplicata, mas o PanbioTM Dengue IgM Capture ELISA deu não reagente para a mesma amostra. Ele recebeu alta em 11 de fevereiro do mesmo ano.

DISCUSSÃO

No início da pandemia da COVID-19, um estudo realizado em Singapura destacou a necessidade  de confirmar  dois pacientes diagnosticados com COVID-19 por teste molecular (RT-qPCR) e com testes sorológicos de anticorpos positivos para dengue, mas RT-qPCR negativo para DENV. A preocupação surgiu da possibilidade de resultados de testes sorológicos falso-positivos para dengue ou reatividade cruzada⁸. Desde então, estudos demonstraram os desafios enfrentados pelos países endêmicos de dengue, uma vez que tanto a dengue quanto a COVID-19 apresentam sintomas inespecíficos, incluindo febre, dor de cabeça, dor abdominal, mal-estar e náusea, e também compartilham evidências laboratoriais, como leucopenia e trombocitopenia¹⁰.

Nosso relato de caso descreve dois casos de resultados falso-positivos para DENV, sugestivos de reatividade cruzada com COVID-19 e um potencial caso de  coinfecção humana com SARS-CoV-2 e DENV. No estado do Paraná, Brasil, o diagnóstico de DENV é realizado por RT-qPCR nos primeiros cinco dias após o início dos sintomas e por MAC-ELISA IgM a partir do sexto dia de sintomas. Além disso, algumas unidades básicas de saúde utilizam o teste rápido Duo (NS1, IgM e IgG) na triagem de pacientes¹¹. Embora a indicação dos testes rápidos seja apenas para triagem dos pacientes e de forma cautelosa, é comum vários profissionais do serviço de atendimento primário dos municípios paranaenses basearem suas decisões terapêuticas nesses testes.

Segundo Spinicci et al., (2020), a preocupação em relação aos testes sorológicos falsos- positivos para dengue em pacientes com COVID-19 poderia ser reduzida, pelo menos, quando a técnica de ELISA de captura de IgM for realizado¹².Nesse relato de casos, o DENV foi detectado por repetição rápida de dengue e confirmado por ELISA de captura de IgM, portanto, nosso relato de caso poderia indicar uma potencial coinfecção com dengue e COVID-19, seguindo os critérios diagnósticos recomendados pela Secretaria de Saúde do estado do Paraná.

Nos casos relatados nesse estudo, acreditamos que a primeira paciente já apresentava infecção leve por DENV quando foi internada, sugerida por dois testes rápidos positivos para IgG e IgM e confirmado pelo teste ELISA de captura de IgM. O teste de antígeno foi negativo, assim como o RT-PCR. Os achados de IgG e IgM não definem o momento exato da infecção; a presença de IgM caracteriza uma infecção recente porque é o primeiro isotipo de imunoglobulina a aparecer e declina geralmente para níveis indetectáveis ao longo de 2-3 meses¹³. Além disso, foram encontradas alterações inespecíficas nos parâmetros laboratoriais logo após a admissão. Posteriormente, por volta do 13º ao 20º dia após a internação, observamos piora dos parâmetros laboratoriais e aparecimento de sintomas respiratórios sugestivos de nova infecção viral, confirmados por RT-qPCR positivo para SARS-CoV-2. Felizmente, a paciente não desenvolveu complicações respiratórias graves decorrentes da COVID-19, nem evoluiu para formas graves de DENV. O diagnóstico de dengue foi obtido após a alta do paciente.

Os outros dois casos foram considerados casos sugestivos de reação cruzada, pois ao repetir a análise (IgM MAC ELISA para dengue), os resultados foram discordantes. O ensaio rápido utilizado empregava a proteína do envelope viral do DENV como antígeno recombinante. Yaniv Lustig et al., (2021), identificaram semelhanças estruturais entre as cadeias da proteína spike do SARS-CoV-2 e as cadeias da proteína do envelope dos vírus Zika e Dengue, o que poderia potencialmente explicar a reatividade cruzada entre o SARS-CoV-2 e DENV¹⁴. Outros estudos também relataram IgM falso positivo para dengue em pacientes confirmados com COVID-19 e levantaram duas hipóteses: a similaridade antigênica entre esses vírus desencadeia a produção de anticorpos anti-DENV pelas células de memória imunológica⁸, e os anticorpos SARS-CoV-2 reagem de forma cruzada com antígenos de DENV utilizados nos testes sorológicos de dengue, causando resultados enganosos¹⁵. Até hoje não está claro como isso acontece, sendo necessários mais estudos para esclarecer esses acontecimentos.

A série de casos apresentada nesse estudo aponta a complexidade do diagnóstico de infecções virais e destaca a importância do diagnóstico preciso e em tempo oportuno, com investigação laboratorial completa, principalmente em países endêmicos para  dengue. Ressaltamos também a urgência de iniciativas governamentais como campanhas de orientação à população e aos profissionais de saúde com ênfase no fortalecimento dos sistemas de vigilância e controle, lembrando sempre que o diagnóstico de uma infecção não exclui a possibilidade de outra infecção concomitante.

AGRADECIMENTOS

Este trabalho foi apoiado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) – código financeiro 001.