Internações no SUS por Condições Sensíveis à Atenção Primária no Paraná antes e durante a pandemia de COVID-19

Admissions to the SUS for Primary Care-Sensitive Conditions in Paraná before and during the COVID-19 pandemic

Resumo

Estudo descritivo, que objetivou analisar internações hospitalares por condições sensíveis à APS no biênio pré-pandêmico (2018 - 2019) e no primeiro biênio da pandemia de Covid-19 (2020 - 2021) no Paraná. Analisou-se causas de internações hospitalares, usando Sistema de Informação do Sistema Único de Saúde (DATASUS), e Sistema de Informações Hospitalares. Utilizou-se período de 2018 a 2021 segundo classificação da Lista de morbidade do CID-10 e a Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária.  Verificou-se queda geral nas internações por causas sensíveis à Atenção Primária à Saúde antes e durante a pandemia. As quedas mais expressivas foram nas internações por pneumonias bacterianas, enquanto a menos expressiva foi de doenças relacionadas ao pré-natal e parto. A queda geral indica que a Atenção Primária manteve continuidade do cuidado. Reforça-se a importância de fortalecer a APS, investindo na expansão, qualificação dos profissionais e superação de fragilidades estruturais para prevenir agravamentos de saúde.

Palavras-chave: Atenção Primária. Classificação Internacional de Doenças. Condições Sensíveis à Atenção Primária. Covid-19. Epidemiologia Descritiva.

INTRODUÇÃO

Na década de 1990, na Universidade de New York, John Billings desenvolveu o termo Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSCs) a fim de elencar as condições de saúde nas quais as necessidades de hospitalização poderia ser evitada, uma vez que fossem anteriormente submetidas ao adequado manejo, tratamento e intervenção ambulatorial.¹ Conseguinte, em 2008, no Brasil, foi elaborada a Lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP), que passou a caracterizar as condições em grupos a partir das causas de internações e diagnósticos, considerando a Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10).²

Essa lista, por sua vez, vem sendo usada para avaliar o caráter de internações que poderiam ser contidas, por meio do efetivo serviço oferecido pela Atenção Primária à Saúde (APS)³. É consenso na literatura científica que a APS deve ofertar atendimento abrangente, acessível e baseado na comunidade, podendo atender de 80% a 90% das necessidades de saúde de um indivíduo ao longo de sua vida.⁴ Tal amplitude para que seja alcançada requer ações que vão para além da assistência curativa, mas também uma forte articulação com ações de Promoção da Saúde, de modo que determinantes em saúde e condições sanitárias locais possam ser levadas em consideração no planejamento e execução da agenda de serviços. Acredita-se que uma APS capaz de integrar vigilância em saúde, promoção da saúde e ações curativas e de reabilitação, mesmo frente à desafios estruturais e de recursos, tem potencial para reduzir hospitalizações desnecessárias em sua área.⁵

Desse modo, acredita-se que quando este nível assistencial lança mão de todos os recursos disponíveis para atuar com eficiência e efetividade, é possível impactar na morbidade de doenças crônicas. Compreendendo os aspectos sensíveis do cenário ambulatorial e quadros evitáveis de internações, diversos países, como Portugal, Estados Unidos da América, Austrália, entre outros, utilizam-se da Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP) como instrumento de monitorização da eficácia dos cuidados primários. Entretanto, dificultam-se as comparações entre as nações devido às especificidades distintas de acordo com as demandas cada sistema de saúde.⁵

Sendo assim, a análise das CSAP permite, ainda, a avaliação indireta da qualidade do serviço desse nível assistencial, evidenciando problemas de acesso aos serviços prestados, continuidade do cuidado, a efetividade dos tratamentos oferecidos, a coordenação entre os diferentes níveis de atendimento, que acabam, muitas vezes, por acarretar o crescimento da taxa de internações por condições que poderiam ser evitadas mediante aplicabilidade de ações e políticas já amplamente instituídas.^3,2

Dentre as atribuições da APS, no que diz respeito ao controle de doenças crônicas não transmissíveis, cabe a profilaxia, o manejo, o tratamento e o acompanhamento de diversos diagnósticos presentes na Lista de CSAP vigente, tais como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, asma, outras doenças das vias aéreas e demais doenças passíveis de imunização e suas respectivas complicações⁸. Não obstante, considerada uma síndrome respiratória aguda grave (SRAG) integrante da CID-10, a infecção causada pelo Sars-CoV-2, precursora da doença covid-19, emergiu no final de 2019 em Wuhan, na China. O surto foi declarado uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional pela OMS em 30 de janeiro de 2019 ^9,10 e uma pandemia no dia 11 de março de 2020. ¹¹ No Brasil, foi declarada uma Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional em fevereiro de 2020.

Frente a esse cenário, no dia 6 de fevereiro de 2020, foi aprovada a Lei Nº.13.979 (Lei da Quarentena), cujo propósito foi freiar o avanço da contaminação e achatar a curva epidêmica, levando a uma redução no número de casos, internações e demanda de leitos de Unidade de Terapia Intensiva e, consequentemente, no número de óbitos causados pelo novo vírus. ¹² Quanto à vigilância e controle da situação epidêmica da Covid-19, a lei incluía ações-chave, como o isolamento social, a quarentena, a notificação compulsória de casos confirmados de infecção pelo covid-19, estudo ou investigação epidemiológica, entre outras.^12,9,13

Tais medidas eram extensivas a todos os serviços da rede de atenção à saúde do SUS, incluindo a APS, que deveria excepcionalmente redirecionar suas ações para a identificação de pessoas com sintomas respiratórios e encaminhamento aos serviços responsáveis pela execução do diagnóstico da Covid-19.¹² Devido ao caráter emergencial de atendimento da APS às suspeitas ou aos diagnósticos de Covid-19, bem como, em razão das recomendações sanitárias nacionais de isolamento e distanciamento social e da interrupção de ações de saúde que não estivessem relacionadas à pandemia, as condições de caráter crônico acabaram sendo secundarizadas e a integralidade assistencial sendo parcializada. ¹⁴

Por sua vez, o expressivo crescimento do número de casos e óbitos de pacientes por covid-19, ao longo dos primeiros anos epidêmicos no Brasil, 2020 e 2021, acabou por fragilizar os serviços e os sistemas de saúde, principalmente, em decorrência da interrupção nas rotinas assistenciais em nível básico, o que poderia implicar aumento de internações por CSAP. ¹⁵ Desse modo, pode-se inferir que a insuficiência da APS em lidar com a nova e crescente demanda, gerou maior necessidade de assistência em outros pontos de atenção, tais como serviços de urgência e emergência, além de internações de curto, médio e longo prazo.¹⁵

Para Mendes,¹⁶ a paralisia dos atendimentos das condições crônicas, em especial na APS, como consequência lateral da Covid-19, acaba por envolver o agravamento das condições crônicas gerando mortes evitáveis. Ainda sob a ótica do autor, essas condições crônicas, como doenças cardiovasculares, diabetes, doenças respiratórias, doenças oncológicas, obesidade, doenças renais crônicas, fragilidade dos idosos e outras, constituem importantes fatores de risco em relação a? Covid-19, agravando ainda mais a capacidade de resposta dos serviços e sistemas de saúde. ¹⁶

Diante dessa situação, indaga-se: as políticas públicas de incentivo ao isolamento social e a quarentena como estratégias de enfrentamento da pandemia de Covid-19 no Brasil podem ter influenciado nos índices de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária?

Nessa perspectiva, o objetivo desse estudo foi analisar as internações hospitalares por condições sensíveis à APS no biênio pré-pandêmico (2018, 2019) e no primeiro biênio da pandemia de Covid-19 (2020 e 2021) no Paraná.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo de abordagem quantitativa com dados secundários, cujas unidades de análise foram as causas de internações por CSAP no Paraná. Os dados foram oriundos do Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS), disponíveis no banco de dados público do Sistema Único de Saúde (DATASUS) do Ministério da Saúde.

A coleta dos dados ocorreu em 20 de agosto de 2022. Foi acessado o endereço eletrônico do SIH/SUS e, na seção “Informações de Saúde”, no item informações “Epidemiológicas e Morbidade”, elencaram-se as opções que correspondessem à “Morbidade hospitalar do SUS (“Geral, por local de internação – a partir de 2008”), selecionou-se a Lista de Morbidade CID-10, ano de atendimento e internações.

Para tal, foram considerados os diagnósticos presentes na Portaria GM/MS n.º 221, de 17 de abril de 2008, do Ministério da Saúde, a saber: 1. Doenças imunizáveis, 2. Condições evitáveis, 3. Gastroenterites infecciosas e complicações, 4. Anemia, 5. Deficiências Nutricionais, 6. Infecções de ouvido, nariz e garganta, 7. Pneumonias bacterianas, 8. Asma, 9. Doenças de vias aéreas inferiores, 10. Hipertensão, 11. Angina pectoris, 12. Insuficiência cardíaca, 13. Doenças cerebrovasculares, 14. Diabetes mellitus, 15. Epilepsias, 16. Infecção do rim e trato urinário, 17. Infecção da pele e tecido subcutâneo, 18. Doença inflamatória de órgãos pélvicos femininos, 19. Úlcera gastrointestinal, 20. Doenças relacionadas ao pré-natal e parto. ¹⁷

Além disso, foram incluídas as internações por CSAP nos serviços vinculados ao SUS, referentes aos anos de 2018, 2019, 2020 e 2021 em todos os municípios do Paraná, utilizando-se a Lista de Morbidade CID-10 em concordância com a Lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária, conforme Portaria GM/MS n.º 221/2008. ¹⁷ Levantaram-se também as internações gerais nos mesmos anos, como divisor, no cálculo de coeficientes de hospitalização.

Para análise, os dados foram registrados em planilha de Excel, e calculados coeficientes de proporção para cada grupo diagnóstico de CSAP, usando a razão entre estas e o total de internações por todas as CSAP e segundo internações gerais, para cada ano em estudo multiplicando-se, ao final, pela constante 100.

A partir desse banco de dados, foi descrita a frequência simples das internações por CSAP e calculada a variação entre as internações durante os anos abordados na pesquisa.

Para melhor compreensão das variações percentuais das ICSAP entre os anos de 2018-2019 e 2020-2021 foi utilizada a seguinte fórmula elucidando claramente as diferenças entre os anos, na qual Vinicial corresponde ao ano de 2021 e Vfinal ao ano de 2018 e i sendo a variação:

Os resultados foram inseridos em planilha do Excel, analisados segundo estatística descritiva por meio de frequência simples, apresentados em tabelas e discutidos à luz de literatura pertinente e atualizada, com foco especial nas suas implicações para a prática dos serviços de saúde no nível de Atenção Primária, no contexto destas condições a ele sensíveis.

De acordo com a Resolução Nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde, por utilizar dados secundários, nos quais não constarão informações que possam identificar os indivíduos, foi dispensada a submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa.

RESULTADOS

Entre os anos de 2018 e 2021 foram notificadas no Paraná 3.252.609 internações por causas diversas, sendo que destas, 605.301 foram por CSAP, ou seja, 18,6%. Ao longo do período em estudo, verifica-se que o percentual foi decrescente, visto que as internações por CSAP corresponderam a 21,3% das internações em 2018; 20,9% em 2019, 17,4% em 2020 e 14,2% em 2021.

Ademais, verifica-se na Tabela 1 que as ICSAP, independentemente se analisadas de modo individual ou ainda pela perspectiva dos seus coeficientes, mostram queda no biênio pandêmico, em todos os grupos diagnósticos. Chama atenção o fato de que embora haja aumento nas internações da maioria dos grupos no ano de 2019 quando comparado ao ano de 2018, há uma desaceleração nos valores absolutos e coeficientes de internação nos dois anos subsequentes.

Entre os valores mais expressivos, verificam-se as pneumonias bacterianas, que em 2018 representavam 5,5% das internações, caindo para 2,5% em 2021. Em sequência, observa-se os grupos diagnósticos da angina pectoris, insuficiência cardíaca e Doenças cerebrovasculares, que juntos contribuíram com 7,7% das hospitalizações em 2018, sofrendo uma queda menor em 2021 (6,0%), quando comparada ao período anteriormente citado (Tabela 1).

A tabela 2 representa a variação percentual absoluta de cada causa/diagnóstico de CSAP entre os anos de 2018, anterior à pandemia de Covid-19, e 2021, último ano do primeiro biênio pandêmico. Os grupos diagnósticos com as quedas percentuais mais acentuadas de ICSAP foram aqueles que apresentaram os maiores valores absolutos e menores valores relativo dentre os grupos analisados dentre os grupos analisados. São eles nessa ordem: pneumonias bacterianas, infecções de ouvido, nariz e garganta e doenças de vias aéreas inferiores.

Quando se averiguam os resultados dos grupos diagnósticos com as menores quedas percentuais, têm-se os grupos que apresentaram de forma geral os números absolutos de ICSAP menos expressivos. São eles: Doenças relacionadas ao pré-natal e parto, seguidos de condições evitáveis e Úlcera gastrointestinal.

DISCUSSÃO

Os achados do estudo evidenciam que as internações por CSAP no Paraná entre o período de 2018 a 2021 tenderam à redução independente do grupo de causas diagnósticas, comportamento este que tem sido verificado em outros estudos anteriormente realizados em diferentes localidades, tais como no município de Senador Canedo (GO) onde houve uma tendência decrescente de 87,56% nas intenções por CSAP; na unidade de clínica médica do hospital universitário de Juiz de Fora (MG); no estado do Rio Grande do Norte  apresentou redução de 41,18%  nas internações e na região sul do estado do Rio de Janeiro a redução foi de 10% ^{18, 19, 20,21}.

Os estudos citados corroboram o resultado verificado na presente pesquisa e apontam a redução dos coeficientes de internação por CSAP, chamando atenção para o fato de que, mesmo diante do cenário pandêmico, tal comportamento se manteve. De modo geral, a desaceleração dos coeficientes de internação por CSAP indicariam aumento do acesso à atenção primária à saúde e melhora no seu desempenho; e a capacidade de se manter resolutiva, mesmo em um cenário pandêmico. ²²

Nesse sentido, é mister refletir sobre tal achado, uma vez que, embora a pandemia causada pelo Covid-19 tenha fragilizado a APS e sua equipe profissional, ainda assim, estudos evidenciam o papel estratégico desse serviço na atuação direta de enfrentamento à pandemia, sem que isso comprometesse condições e agravos considerados sensíveis à esse nível da atenção. A APS se reinventou por meio de adaptação às novas demandas, elaboração de novas estratégias e dispositivos que aproximassem serviço e população. ²³

Dessa forma, são evidentes os diversos impactos na saúde ocasionados pela Covid-19, exigindo uma atuação multiprofissional na assistência integral, comtemplando o diagnóstico preciso, tratamento eficaz, suporte emocional e educação preventiva. Para a garantia da integralidade da assistência na APS e para assegurar a sua qualidade nos três níveis de atenção à saúde, é necessária a formação de uma equipe multiprofissional com habilidades e conhecimentos técnicos, capaz de identificar os problemas e realizar um acolhimento efetivo, que possibilite atender as reais demandas dos usuários e do território sob sua responsabilidade.

A atuação da equipe multiprofissional envolve a prevenção, diagnóstico precoce e manejo eficaz de condições que se não tratadas adequadamente, podem resultar em aumento da morbimortalidade. O objetivo da equipe multidisciplinar é reduzir a necessidade de intervenções hospitalares, enfatizando uma abordagem preventiva e integrada para otimizar a saúde da comunidade atendida na APS.  Ademais, é fundamental que tal equipe seja capaz de transformar seu cotidiano de trabalho, ressignificando as práticas assistenciais e operacionalizando a assistência, por meio de arranjos e rearranjos organizacionais, de modo a dar conta das demandas comunitárias. ²⁴

Mesmo com a tentativa de cobertura integral da ESF para frear o aumento das ICSAP, ainda se faz necessário o desenvolvimento de ações que sejam efetivas para o controle de tais agravos de saúde, pois a prevenção e tratamento  são papeis importantes da APS. Tal falha está ligada ao desempenho das ações e serviços da APS que são desencadeadas pela falta de investimentos estruturais indispensáveis para o acesso do usuário, a falha do vinculo entre usuário-profissional-serviço e a coordenação efetiva das ações que poderiam contribuir para a redução de atendimentos e agravos às CSAP. ²⁵

Não obstante, pode-se dizer que os resultados obtidos no presente estudo, onde é verificada relativa queda às ICSAPS pode ser atribuída às diversas estratégias de enfrentamento à pandemia da Covid-19 no tocante à APS, citadas nos estudos que abordam esta temática em diferentes municípios. Cita-se o atendimento online e o teleatendimento, o acompanhamento e monitoramento dos casos suspeitos; e a testagem dos casos suspeitos, que até então se dava apenas em hospitais e centros específicos. ^{26, 27} Há também a capacitação da equipe de saúde para atuar no enfrentamento à pandemia, além das ações integradas entre a vigilância em saúde e a implementação de estratégias eficazes, como o fortalecimento da comunicação e a coordenação efetiva entre setores governamentais e não governamentais, que certamente favoreceu a consonante assistência à pandemia e às CSAPS. ^{27, 23}

Arranjos como estes, podem ter gerado impacto positivo na desaceleração das internações por CSAP. Segundo Martinazzo,² as internações por CSAP são utilizadas como instrumento de avaliação da Estratégia Saúde da Família (ESF) e sua cobertura, promovendo cuidado contínuo. Devido a isso, é possível afirmar que doenças sensíveis à atenção primária devem ser constantemente monitoradas, visto que a expansão da ESF nos últimos 10 anos, somados aos recursos disponíveis nesse nível de atenção podem ser suficientes para tratá-las, sem que haja a necessidade de internação hospitalar e gastos desnecessários. ⁵

No tocante aos gastos com internações desnecessárias devido às CSAPS, estes vem sendo um problema discutidos há muitos anos, sendo evidenciados gastos com tratamentos de complicações de condições crônicas em comparação à prevenção delas pela atenção primária, aumentando ainda mais os gastos públicos. ³⁰ Mais recentemente, estudo demonstra que uma elevada proporção de ICSAP apresentam custos hospitalares elevados, especialmente decorrente de doenças respiratórias e cardíacas. Desse modo, acredita-se que gastos com ICSAP devem ser interpretados como possibilidades de redução de gastos desnecessários nos serviços de saúde, e consequente melhoria da alocação dos recursos, especialmente em um cenário de austeridade vivenciado pelo SUS. ⁵

Sob a ótica da cobertura da ESF e seu impacto sobre as internações por CSAP, é notório que as baixas geradas devido à pandemia, no que tange às equipes integrantes da ESF, oneraram o serviço e dificultaram seu processo de trabalho, em especial dos Agentes Comunitários de Saúde. ³¹ Contudo, uma abrangência menor não significa uma diminuição da eficiência, fato este comprovado pela permanente desaceleração dos coeficientes verificados.

Ou seja, o advento da Covid-19 ocasionou a necessidade de reorganizar o fluxo de trabalho dentro da APS, mediante priorização de atendimento dos sintomáticos respiratórios. Deram-se, então, arranjos como priorização das demandas espontâneas, com objetivo de evitar aglomeração nas unidades de saúde; suspensão dos atendimentos eletivos; agendamento de consultas por horário; e manutenção exclusiva dos atendimentos essenciais. ²³

Entretanto, é válido retomar que, embora em declínio, ainda assim, a queda verificada nas internações por agravos cardiovasculares e cerebrovasculares, assim como em doenças respiratórias, não foi tão expressiva. Acredita-se que tal resultado se deva ao formato de processo de trabalho, no qual podem ter sido priorizadas condições de maior urgência, retardando, em alguns casos, as condições citadas. ³²

Apesar disso, pode-se dizer que a contribuição fundamental da APS de garantir a continuidade do cuidado aos pacientes, fortalecer o trabalho em equipe, realizar a educação em saúde para a população, garantindo a integralidade do cuidado, mesmo em cenário pandêmico, foi alcançado, e isso pode ser evidenciado mediante o cenário das internações por CSAP. ³³

Ainda que os achados tenham servido como importante ferramenta de monitoramento da atenção básica para registros válidos, completos e confiáveis, há limitações nesse tipo de estudo.  ³⁴ Além de internações as quais não são vinculadas ao SUS não serem consideradas, o DATASUS pode não detectar inconsistências na classificação da causa de internação registrada, o que requer cautela na interpretação dos dados, entretanto, é a fonte oficial de dados do SUS. Múltiplas ocorrências de internações por cidadãos em uma determinada área e período podem superestimar os valores indicados. ³⁵

Logo, é fundamental salientar que apenas a metodologia utilizada não avalia a integralidade das internações por CSAP, visto que há limitações advindas do SIH/SUS. Todavia, os achados são valiosos, uma vez que evidenciam que, mesmo frente ao advento da pandemia de Covid-19, a APS segue firme em seu propósito de manter-se efetiva e resolutiva com os recursos disponíveis, minimizando a sobrecarga aos demais níveis.

A partir dos resultados do estudo realizado, de forma resoluta, primariamente deve-se mitigar os aspectos críticos de cobertura dos serviços de saúde que afetam a qualidade do cuidado e, portanto, necessitam de intervenção. Sob essa perspectiva, uma colaboração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) com o Better Health Program Brasil (BHP-B) resultou no desenvolvimento de um sistema de APS Digital, no qual médicos, por meio de teleconsultas, assistem equipes locais nas UBSs, fornecendo teleatendimento às comunidades cuja cobertura da ESF ainda é deficitária, visto que de 2008 a 2019 constatou-se que a taxa mensal de cobertura da ESF atingiu níveis de crescimento inexpressivos e em alguns estados próximos a zero, como Amazonas, Roraima, Maranhão e Acre. ³⁶

Nesse panorama, o modelo de APS Digital propõe a incorporação da teleconsulta nas UBSs como meio de expandir o acesso a consultas médicas na atenção básica. Assim, o paciente, com o suporte de profissionais, como enfermeiros, e especialistas em tecnologia da informação, utiliza um computador nas dependências da UBS para conduzir uma consulta remota com um médico, visto que cerca de 26% da população brasileira é digitalmente excluída e tal dado coincide com os cidadãos carentes de abrangência da APS. Além disso, o paciente pode contar com a infraestrutura, equipe e processos já estabelecidos na UBS para receber cuidados antes e depois da consulta.³⁶

CONCLUSÃO

A pandemia de Covid-19 impactou as internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) no estado do Paraná em 2021, em comparação aos anos pré-pandêmicos de 2018, 2019 e 2020, levando a redução das maioria dos grupos de adoecimento investigados ao longo do período. Assim, observa-se que, nesse estudo, os resultados expõem queda na variação percentual em todas as CSAP no estado do Paraná, indicando desdobramentos satisfatórios da APS no tocante ao manejo de CSAPS mesmo em um cenário pandêmico.

A reorientação das práticas e serviços, guiada pelas políticas públicas para o enfrentamento da pandemia, a elaboração e a inserção de diferentes estratégias, abordagens e reestruturação do processo de trabalho dentro das equipes da ESF do Paraná, em tese, foram responsáveis pela manutenção da queda nos coeficientes de todos os grupos diagnósticos em estudo.