Sintomas iniciais da COVID–19 e sua relação com a mortalidade em pacientes internados no Paraná

Initial symptoms of COVID-19 and their relationship with mortality in patients hospitalized in the state of Paraná

Resumo

Objetivo: analisar os sintomas iniciais da COVID-19 e associar ao óbito de pacientes adultos e pessoas idosas internadas no estado do Paraná. Método: estudo transversal, realizado com dados do sistema de notificação do Paraná. A população de estudo foi composta por indivíduos que contraíram SARS-CoV-2 no estado do Paraná. Como variável dependente utilizou-se o desfecho clínico (alta e óbito) e independentes os sinais clínicos. Realizou-se qui-quadrado e regressão logística. Resultados: Amostra de 15.492 indivíduos, com 66,5% alta hospitalar. Indivíduos com baixa saturação de oxigênio, dispneia, irritabilidade ou confusão e batimento de asas nasais apresentaram 2,09, 1,68, 1,65 e 2,37, respectivamente, mais chances de vir a óbito (p<0,001). Indivíduos com cefaleia (OR=0,82), mialgia (OR=0,76) e disgeusia (OR=0,78) apresentaram-se como fator de proteção à mortalidade (p≤0,001). Conclusão: o óbito pela COVID-19 esteve associado à saturação de oxigênio baixa, dispneia, irritabilidade ou confusão e batimento de asas nasais.

Palavras-chave: Saúde. Saúde coletiva. Promoção da saúde.

INTRODUÇÃO

O coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) é o agente etiológico da COVID-19, doença que além de ocasionar impactos sociais, econômicos, culturais, políticos e ambientais, revelou a fragilidade dos sistemas de atenção à saúde em diversos países¹. Mundialmente, até a data 26 de junho de 2023, foram contabilizados 768.187.096 casos confirmados e 6.945.714 óbitos². O Brasil, sendo o subconjunto do panorama mundial, acumulou 37.656.050 infectados e 703.719 desfechos fatais². Destes 2.933.804 casos e 46.168 óbitos correspondentes ao estado do Paraná².

Desde o início da pandemia foi muito discutido quais eram, de fato, os sinais e sintomas característicos da nova doença respiratória. Atualmente, a literatura nacional e internacional define que o quadro clínico da COVID-19 pode variar de uma infecção assintomática a casos graves que necessitam de internação em unidades de terapia intensiva³. De acordo com o Ministério da Saúde (2023), os sinais e sintomas mais referidos são tosse, dor de garganta, coriza, febre, mialgia, cefaleia, ageusia, anosmia e fadiga⁴. Casos considerados críticos, e que geralmente são assistidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), são caracterizados com a apresentação de sepse, síndrome do desconforto respiratório agudo, insuficiência respiratória grave, disfunção de múltiplos órgãos, pneumonia grave e necessidade de suporte ventilatório⁵. Essas definições são extremamente relevantes para o manejo hospitalar da doença.

Em estudo realizado na China, indicou que os sintomas mais frequentes entre os óbitos foram: dispneia, aperto no peito, perda da consciência, taquicardia, taquipneia, saturação de oxigênio baixa (≤93%), linfopenia e leucocitose⁶. Uma coorte retrospectiva realizada no Brasil, verificou que a dispneia contribuiu para o desfecho de óbito, enquanto a dor de garganta e cefaleia foram sintomas associados à sobrevida⁷. Esses sinais clínicos estão diretamente interligados a insuficiência respiratória, havendo associação com a evolução para falência múltipla de órgãos, considerado um dos principais motivos da mortalidade pela COVID-19⁸.

Entretanto, os fatores associados aos desfechos clínicos de pacientes que contraíram a COVID-19 devem ser analisados com cautela, visto que podem variar consideravelmente de acordo com a composição demográfica e serviço de saúde ofertado. Sendo assim, tendo em vista os fortes impactos ocasionados pela COVID-19, se faz necessário a identificação e monitorização dos sinais e sintomas, além do correto manejo clínico, para evitar o agravamento da doença. Outro aspecto importante a ser citado é a prevenção da doença. A Atenção Primária à Saúde (APS), deve assumir papel norteador e na resposta global, afim de realizar educação em saúde para prevenção de transmissão de COVID-19 e oferecer atendimento resolutivo⁹, uma vez que a doença ainda não tem cura. Dessa forma, o presente estudo objetivou analisar os sintomas iniciais da COVID-19 e associar ao óbito de pacientes adultos e pessoas idosas internadas no estado do Paraná.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo do tipo transversal, quantitativo, realizado com dados secundários do sistema de notificação do Paraná.

A população de estudo foi composta por indivíduos que contraíram SARS-CoV-2 no estado do Paraná (n=56.205). Adotou-se como critérios inclusão: possuir 18 anos ou mais; ter contraído o SARS-CoV-2 no período de março a dezembro de 2020; ter sido notificado no sistema “Notifica COVID-19” do Paraná; ter passado por internamento em enfermaria e ou UTI; apresentar os dados de desfecho (alta e óbito). O critério de exclusão foi não ter informações sobre o desfecho de alta ou óbito dos indivíduos.

A coleta de dados foi realizada por meio dos casos notificados no Notifica COVID-19 (sistema de notificação da COVID-19 do Estado do Paraná) no mês de Setembro de 2021, consistindo de duas etapas. A primeira consistiu na coleta dos dados brutos, com a determinação das variáveis que fariam parte do estudo, enquanto na segunda etapa foi realizado a limpeza do banco e categorização dos dados.

Considerou-se como variável dependente o desfecho clínico (alta e óbito) e, como variáveis independentes, todos os sinais clínicos apresentados pelo indivíduo no ato da notificação disponíveis no sistema de notificação, a saber: febre, tosse, dor  de garganta, mialgia, artralgia, diarreia, náusea ou vômitos, cefaleia, coriza, irritabilidade e ou confusão, adinamia, escarro, calafrios, congestão nasal, congestão conjuntiva, dificuldade de deglutir, manchas vermelhas, gânglios linfáticos infartados, batimento de  asas nasais, saturação de oxigênio, dispneia, disgeusia ou anosmia.

Para investigar a associação entre os itens pesquisados, utilizou-se inicialmente o teste não paramétrico Qui-Quadrado. Na sequência realizou-se análise de regressão logística pelo método stepwise. As variáveis que apresentaram valores de p≤0,20, foram consideradas para ser incluídas no modelo, permanecendo no    modelo final, apenas as variáveis que apresentaram p-valor ≤0,05 para assumir a hipótese de que houve associação entre as variáveis estudadas. O modelo foi ajustado pela idade (variável numérica), respaldado em justificativa clínica e durante a análise, verificou-se através do Omnibus Tests of Model Coefficients que o modelo ajustado era melhor do que o modelo bruto (p<0,001).

RESULTADOS

A amostra final foi composta de 15.492 indivíduos, dos quais a maioria era do gênero masculino (56,1%), com idade média de 60,4±16,6 anos, mediana 60 anos e de cor branca (44,1%) (Tabela 01).

O desfecho clínico mais prevalente foi a alta hospitalar, com 66,5%, sendo a cefaleia, mialgia, disgeusia e anosmia os sintomas associados a este melhor prognóstico. Paralelamente, a proporção de mortalidade foi de 33,5%, sendo observado associação entre o óbito e as seguintes variáveis: saturação de oxigênio (56,6%); dispneia (65,0%); febre (49,5%); tosse (82,5%) e mialgia (30,3%) (Tabelas 02 e 03).

Quanto aos sintomas da COVID-19 associados a mortalidade, verificou-se que indivíduos que deram entrada no hospital com: baixa saturação de oxigênio, dispneia, irritabilidade ou confusão e batimento de asas nasais, apresentaram 2,09 (IC95%: 1,87-2,34), 1,68 (IC95%: 1,49-1,89), 1,65 (IC95%: 1,29-2,12) e 2,37 (IC95%: 1,50-3,72), respectivamente, mais chances de vir a óbito, se comparado com indivíduos sem estes sintomas (p<0,001). Em contrapartida, indivíduos internados com sintomas iniciais de cefaleia (0,82; IC95%: 0,72-0,92) e disgeusia ou anosmia (0,78; IC95%: 0,67-0,90), apresentaram-se com fator de proteção à mortalidade (p≤0,001), ou seja, pacientes com essas sintomatologias tiveram mais chances de alta hospitalar (Tabela 04).

DISCUSSÃO

Mundialmente, até o mês de novembro de 2023, foram registrados mais de 770 milhões de casos confirmados da COVID-19, sendo que só no Brasil foram 38.022.277 casos confirmados e mais de 707 mil mortes². O Paraná apresentou 2.966.772 casos confirmados, desses 46.509 evoluíram para óbito². No presente estudo, verificou-se que 1/3 da população paranaense notificada com a COVID-19 na base de dados utilizada para análise que ficou internada pela doença veio a óbito no ano de 2020. Estes números abrangentes revelam a significância e potencial de impacto do vírus¹⁰.

Em relação aos sintomas iniciais da COVID-19 associado ao óbito em adultos e idosos internados no estado do Paraná, verificou-se que, no presente estudo, indivíduos que apresentavam dispneia, baixa saturação de oxigênio, irritabilidade/confusão e batimentos de asas nasais, a probabilidade de evolução ao óbito aumentou. Em contrapartida, sintomas como cefaleia, mialgia, disgeusia ou anosmia, apresentaram-se como fator de proteção à mortalidade.

Constatou-se que os indivíduos que manifestaram dispneia apresentavam mais chance de evoluir para óbito em comparação com indivíduos eupneicos. Condição igualmente observada em estudos que demonstraram que pacientes com dispneia tiveram mais chances de evoluir para óbito^11,12.

A dispneia sugere função pulmonar prejudicada, uma vez que o vírus, através do seu mecanismo de ação, compromete a eficiência da hematose pulmonar³. Além disso, o processo que envolve a disfunção pulmonar, resulta na liberação de citocinas, condição que danifica o tecido pulmonar¹³. Dessa forma, a dispneia pode acarretar um agravamento no quadro dos indivíduos, podendo levar ao desfecho de óbito.

Outra condição que também esteve associada ao aumento das chances de evolução para o óbito, foi a baixa saturação de oxigênio. Corroborando com os achados em estudo, autores¹¹  encontraram que, pacientes com saturação de oxigênio menor que 95% apresentaram mais chances de vir à óbito. Outro estudo igualmente apontou que a saturação de oxigênio menor que 95% aumentou o risco de evolução para óbito¹².Cada molécula de hemoglobina possui a capacidade de carregar até quatro moléculas de oxigênio, sendo esse estado de plena ocupação referido como “saturado” de oxigênio. Quando todos os sítios de ligação na molécula de hemoglobina estão ocupados pelo oxigênio, alcança-se uma saturação de 100%, que é descrito na literatura como o ideal¹³. No entanto, em um indivíduo com a COVID-19, a troca de gases é prejudicada e a saturação de oxigênio tende a diminuir, sendo insuficiente para suprir as necessidades metabólicas, potencializando o risco de óbito¹³. Por tanto, é crucial a monitoração contínua dos níveis de saturação de oxigênio nos pacientes com a COVID-19.

A presença do sinal físico definido pela abertura e fechamento da asa do nariz        durante a inspiração e expiração do ciclo respiratório, conhecido como “batimento de asas nasais”, revelou um aumento significativo na chance de vir à óbito. Este fenômeno ocorre como resposta à hipoxemia causada pelo vírus, no qual o organismo ativa mecanismos fisiológicos tentando reduzir a resistência das vias aéreas superiores e o esforço respiratório, visando aumentar o volume corrente¹⁴. Sendo assim, um achado relevante para ser observado no paciente com a COVID-19. Ainda, geralmente o sinal de batimentos de asas nasais vem atrelado à dispneia e redução de saturação de oxigênio, reforçando sua associação ao desfecho clínico de óbito.

A presença da confusão mental ou irritabilidade também está associada ao maior risco de óbito. Este achado ainda não é totalmente compreendido. No entanto, sabe-se que a resposta inflamatória sistêmica pode afetar o funcionamento do sistema nervoso central, o que pode gerar sintomas neurológicos, incluindo a confusão, desorientação, dificuldade de concentração e alterações do estado mental dos indivíduos infectados¹⁵. Além disso, a confusão mental também pode estar associada com a falta de oxigenação, que pode causar o rebaixamento do nível de consciência¹⁶.

A sintomatologia associada ao melhor prognóstico (cefaleia, mialgia, disgeusia e anosmia) são apontados na literatura como fatores característicos da COVID-19 em estágio inicial⁴. Em coorte realizada em 2020, verificou    que a cefaleia, mialgia, disgeusia e a anosmia também foram associados a uma maior chance de sobrevida⁷. Ou seja, indivíduos que apresentaram estes sintomas tiveram menor probabilidade de evolução para óbito⁷. Esses sintomas estão relacionados a casos leve de COVID-19, geralmente não evoluindo para complicações, como choque séptico, falência respiratória ou falência múltiplas de órgãos⁴.

Frente aos achados, é imprescindível que haja uma constante e ampla discussão acerca da associação entre os sinais e sintomas da COVID-19 e a mortalidade em pacientes internados. Dessa forma, os profissionais da saúde, principalmente a equipe de enfermagem, que ganha destaque ao ser a classe de profissionais que mais auxiliam no cuidado aos pacientes, estariam capacitada para reconhecer os sinais e sintomas iniciais da doença, para assim, atuar em equipe multidisciplinar e intervindo afim de evitar novos óbitos.

Além disso, este estudo permite apresentar sugestões para a realização de novos estudos sobre a importante temática, já que os sinais e sintomas da COVID-19 podem resultar em diferentes desfechos clínicos graves entre a população, como exemplo a mortalidade.

As limitações do estudo estão relacionadas à utilização de dados secundários, que são passíveis de sofrer efeito do viés de informação, visto que algumas informações relevantes podem não ser coletadas ou serem registradas como "ignoradas". Como ocorreu no presente estudo, teve-se uma grande parcela das variáveis independentes sem informações, condição que pode interferir nos resultados.

Ainda, foram levadas em consideração no presente estudo apenas a sintomatologia inicial disposta na ficha de notificação, ajustada pelo fator idade (em decorrência da mortalidade ser maior no público idoso), não sendo contempladas demais variações clínicas durante o período de hospitalização¹. Contudo, estas limitações não excluem a relevância do estudo na compreensão dos sinais e sintomas iniciais relacionados à mortalidade pela COVID-19.

CONCLUSÃO

Conclui-se que o óbito em decorrência da COVID-19 em adultos e idosos esteve associado à baixa saturação de oxigênio, dispneia, irritabilidade ou confusão e batimento de asas nasais. Enquanto os indivíduos que apresentaram cefaleia, mialgia e disgeusia e anosmia como sinais clínicos da COVID-19, tiveram mais chances de receber alta hospitalar. Os achados são importantes para a definição de intervenções voltadas a evitar novos óbitos.